Metallfreie Teilprothesen richtig abrechnen

Metallfreie Prothesen aus flexiblen Sonderkunststoffen gewinnen zunehmend an Bedeutung. Sie überzeugen durch ihre Ästhetik und ihren hohen Tragekomfort. Abrechnungstechnisch führen diese Versorgungen jedoch regelmäßig zu Unsicherheiten.

Für die korrekte Abrechnung ist zunächst eine entscheidende Frage zu klären: Handelt es sich um eine Interimsversorgung oder um eine definitive prothetische Versorgung?

Davon hängt sowohl die Abrechnung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch die Einordnung nach der GOZ ab.

Interimsprothesen: Die Indikation ist eindeutig geregelt

Interimsprothesen dienen nicht dem dauerhaften Ersatz fehlender Zähne.

Nach den Zahnersatz-Richtlinien sind sie ausschließlich zur Sicherung der Bisslage während der Abheilphase nach Zahnentfernungen vorgesehen. Sie überbrücken den Zeitraum bis zur definitiven prothetischen Versorgung und sollen Veränderungen der Zahnstellung sowie funktionelle Beeinträchtigungen während der Heilungsphase vermeiden.

Eine Interimsprothese stellt daher keine dauerhafte Versorgungsform dar. Soll eine Prothese langfristig getragen werden, sind die Regelungen für definitive Versorgungen maßgeblich.

Abrechnung bei gesetzlich versicherten Patienten

Interimsteilprothesen werden gemäß ZE-Richtlinie Nr. 13 nach den BEMA-Nrn. 96a bis 96c berechnet.

Die Höhe des zahnärztlichen Honorars richtet sich nach der Anzahl der zu ersetzenden Zähne. Maßgeblich sind dabei auch nicht ersetzte Zahngebiete, sofern sie in die prothetische Versorgung einbezogen werden.

Einfache Halteelemente sind bereits Bestandteil der BEMA-Nrn. 96a bis 96c.

Werden dagegen folgende Elemente verwendet, kann zusätzlich die BEMA-Nr. 98f berechnet werden:

• doppelarmige Haltevorrichtungen,
• einfache Stützvorrichtungen,
• mehrarmige gebogene Halte- und Stützvorrichtungen.

Die BEMA-Nrn. 98h/1 und 98h/2 sind bei Interimsprothesen dagegen nicht berechnungsfähig.

Interimsprothesen aus Sonderkunststoff

Immer häufiger werden Interimsprothesen aus flexiblen, metallfreien Sonderkunststoffen hergestellt.

Die Einordnung dieser Versorgungen erfolgt derzeit jedoch nicht bundeseinheitlich. Je nach KZV-Bereich werden sie als gleichartige oder als andersartige Versorgung bewertet.

Vor der Planung empfiehlt es sich daher, die Auffassung der jeweils zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung einzuholen.

Abrechnung bei privat versicherten Patienten

Die GOZ-Nr. 5200 beschreibt eine einfache Teilprothese aus Kunststoff mit gebogenen Halteklammern.

Besitzt die Interimsprothese dagegen ausschließlich metallfreie Halteelemente, ist der Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 5200 nicht erfüllt. In diesen Fällen erfolgt die Berechnung analog gemäß § 6 Abs. 1 GOZ.

Definitive Teilprothesen aus Kunststoff

Gesetzlich versicherte Patienten

Für definitive Teilprothesen gelten andere Regelungen.

Nach ZE-Richtlinie Nr. 28 stellt eine partielle Kunststoffprothese keine Regelversorgung dar. Dies gilt auch dann, wenn sie mit gegossenen Halte- und Stützelementen versehen wird.

In diesen Fällen kommt lediglich der Festzuschuss der Befundklasse 5 in Betracht.

Nur in den ausdrücklich geregelten Ausnahmefällen der ZE-Richtlinie Nr. 29 (Coverdenture-Prothesen) kann hiervon abgewichen werden.

Metallfreie Teilprothesen aus flexiblen Sonderkunststoffen sind als definitive Versorgung ebenfalls keine Regelversorgung. Ein Festzuschuss kommt daher grundsätzlich nicht in Betracht.

Privat versicherte Patienten

Auch nach der GOZ ist zwischen klassischen Kunststoffprothesen und metallfreien Sonderkunststoffen zu unterscheiden.

Die GOZ-Nr. 5200 beschreibt eine Kunststoffprothese mit gebogenen Halteklammern. Die GOZ-Nr. 5210 setzt dagegen gegossene Halte- und Stützelemente voraus.

Metallfreie flexible Prothesen erfüllen weder den Leistungsinhalt der GOZ-Nr. 5200 noch den der GOZ-Nr. 5210.

Sie sind deshalb analog nach § 6 Abs. 1 GOZ zu berechnen.

Praxistipp

Der häufigste Fehler besteht darin, metallfreie Prothesen den Gebührennummern für klassische Kunststoffprothesen zuzuordnen. Da die Gebührenverzeichnisse die entsprechenden Versorgungen anhand konkreter Leistungsbeschreibungen und der dort beschriebenen Halte- und Stützelemente erfassen, werden metallfreie Prothesen mit flexiblen Halteelementen von diesen Leistungsbeschreibungen nicht ausdrücklich abgebildet.

Zusammenfassung

Metallfreie Teilprothesen aus flexiblen Sonderkunststoffen stellen sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Abrechnung eine Besonderheit dar. Weder die Leistungsbeschreibungen des BEMA noch die der GOZ bilden diese Versorgungsform ausdrücklich ab.

Während sie im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich keine Regelversorgung darstellen, fehlt auch in der GOZ eine passende Gebührenposition für metallfreie Prothesen mit flexiblen Halteelementen.